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Acidente de Trabalho

Árvore de Causas – Metodologia de Investigação de Acidentes

Árvore de Causas

O que é a árvore de causas?

A árvore de causas é uma metodologia utilizada para a Investigação de Acidente de Trabalho.

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O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de trabalho como um fenômeno complexo. Desta forma a metodologia analisa diversas possíveis causas e assim revela as variações e desvios ocorridos na atividade.

A aplicação da metodologia da árvore de causas exige a reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente.

Deve-se registrar apenas os fatos, também denominados fatores de acidente. Principalmente, porque acima de tudo a análise dos fatos deve ser realizada sem juízo de valores ou interpretações.

A partir da lesão sofrida pelo acidentado, identifica-se a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho.

A metodologia da árvore de causas utiliza o conceito de variação. A variação é  a mudança ocorrida em relação ao funcionamento habitual do sistema de trabalho, ou seja, sem acidentes.

Assim sendo, a identificação das variações é considerado indispensável para a  objetivo de identificar a real causa do acidente.

Se bem aplicada, a metodologia da árvore de causas deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não), facilitando assim a adoção de medidas de controle.

Quando devo investigar um Acidentes de trabalho?

Acidentes ocorrem pelos mais diversos motivos.

O profissional que trabalha com a segurança do trabalho deve ter sempre como meta o índice de ZERO acidentes.

Entretanto empresas que conquistaram o número perfeito de acidentes, ZERO ACIDENTES, também devem realizar a investigação de incidentes do trabalho, e consequentemente aplicar a metodologia da árvore de causas.

Os incidentes de trabalho devem ser investigados, pois por conseqüência, podem ajudar a identificar medidas de controle assertivas afim de evitar acidentes futuros

Porque construir uma arvore de causas?

A metodologia da árvore de causas ajuda equipes de segurança do trabalho a identificar o problema ou variação que causam ou podem causar acidentes.

A metodologia da árvore de causas envolve identificar variações que antecederam o incidente ou acidente de trabalho.  Independentemente se o mesmo causou ou não a lesão ou prejuízos, o objetivo é identificar onde ocorreu o desvio do processo habitual que levaram a ocorrência indesejada.

A identificação dos reais motivos que causam os acidentes de trabalho têm como resultado medidas de controle mais efetivas e de menor custo financeiro.

Leia também o artigo Investigação de Acidente do Trabalho

Quais as etapas da construção da arvore de causa?

O método é constituído por quatro etapas:

  1. Coletar dados (buscar informações);
  2. Analisar os dados (entender o problema);
  3. Analisar as causas (construir a árvore de causas);
  4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).

O processo de análise precisa ser metódico. Só assim se poderá coletas os dados de forma assertiva, interpretar corretamente as informações e assim construir a arvore de causas. Por fim devemos implementar medidas de controle eficazes e condizentes com a causa raiz do problema.

Como coletar dados para uma investigação de Acidentes?

A metodologia da árvore de causas iniciasse pela coleta de dados.  A metodologia deve sobretudo propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o desencadeamento do evento.

Deve-se registrar todos os dados disponíveis, isso inclui:

  • Opiniões
  • Observações
  • Medições
  • Fotografias
  • Check Lists
  • Permissões de Trabalho
  • Detalhes sobre as condições ambientais no momento do evento
  • Outros dados julgados relevantes.

Recomenda-se que o início da investigação seja o mais rápido possível,  a princípio no próprio local, entrevistando os acidentados e os demais envolvidos.

Deve-se buscar informações com todos que possam identificar fatos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para o desencadeamento da ocorrência indesejada. Assim sendo pessoas não presentes no momento do acidente também podem contribuir. Como exemplo temos familiares e o médico habitual do colaborador.

Para a elaboração da árvore de causas é essencial que haja o envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa. Deve-se incentivar a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, pois estes profissionais detêm conhecimentos fundamentais para a entender o acidente.

Um cuidado que deve ser observado é que a Investigação de Acidentes não tem como objetivo buscar culpados. Buscasse chegar à causa raiz que levou ao acidente. Pois o verdadeiro objetivo é implementar medidas de controle assertivas.

Não podemos nos esquecer de que o indivíduo deve ser considerado em toda sua complexidade humana. Tanto o acidentado como quem fornece  as informações relativas ao acidente. Uma vez que é possível a existência de motivos que podem levar o colaborador a omitir algumas informações.

Existem várias metodologias para a coleta de dados, em nosso curso “Investigação de Acidentes do trabalho – Metodologia Arvore de Causas” ensinamos formas simples e eficazes de se coletar dados.

Como analisar os dados?

Com o dados coletados na etapa anterior deve-se classificar cada fator que pode ter influenciado no acidente.

São seis diferentes elementos possíveis:

  1. Indivíduo
  2. Tarefa
  3. Matéria Prima
  4. Equipamento
  5. Local de Trabalho
  6. Gerenciamento

Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos materiais, de acordo com determinados métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e submetidos a um dado grau de gerenciamento.

Igualmente, deve-se classificar quanto a diferenciação de antecedente estado e antecedente variação, de cada acontecimento.

Como vimos, na elaboração da arvore de causas a identificação das variações é considerado indispensável para a identificação da real causa do acidente.

  • Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, ou seja, não houve variação em relação ao funcionamento normal.

Exemplos: ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento, postura de trabalho penosa, etc.

  • Representado por um quadrado
  • Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, ou seja, houve uma variação em relação ao funcionamento habitual.

Exemplos: modificação de um processo, mudança de matéria-prima, troca de colaborador, etc.

  • Representado por um circulo

É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um elemento da situação habitual que tenha sido modificado.

Como construir uma arvore de causas?

Utilizando as informações analisadas nas etapas anteriores, inicia-se a construção do diagrama de árvore de causas.

A construção da arvore de causas é realizada a partir do fato final, ou seja, o acidente, como consequência, a cronologia dos fatos para representar a sequência das ligações deve ser respeitada.

Ao analisar cada fator deve-se realizar a seguinte pergunta :Qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de ocorrência do fato seguinte?

Cada fator deve ser ligado ao antecessor seguindo a representação gráfica quanto ao tipo de antecedente. Estado ou variação, quadrado ou circulo, respectivamente.

Deve-se utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações:

  • Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Linha sólida
  • Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato seguinte. Linha pontilhada

É essenciais para uma boa identificação da causa raiz dos acidentes de trabalho a capacidade de se identificar os fatores subjacentes, latentes e contribuinte e não apenas os fatores imediatos.

Depois de se chegar a causa raiz através da árvore de causas é hora de se implementar as medidas de controle e assim reduzir o número de acidentes e incidentes.

Leia também: CAT – Comunicado de Acidente do Trabalho

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